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    Téléphone fixe

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    Profession *

    Antécédents

    Possibilité de justifier 5 années de conduite par un contrat d'assurance ? *
    OuiNon

    Si non : Combien d'année(s) justifiée(s) par un contrat d'assurance ?
    01234

    Nom de la dernière compagnie d'assurance

    Numéro de contrat

    Sinistre(s) au cours des 5 dernières années ? *
    NonOui

    Si oui, combien ? *

    Retrait de permis ? *
    NonOui

    Si oui, durée ? *

    Raison ? *

    Résilié par une compagnie d'assurance ? *
    NonOui

    Si oui, raison ? *

    Date ? *

    Informations concernant le véhicule

    Type de véhicule *

    Usage du véhicule *

    KM parcourus par an *

    Marque du véhicule *

    Modèle du véhicule *

    Puissance du véhicule (en CV ou KW) *

    Unité *

    Carburant du véhicule *

    Date de 1ère mise en circulation *

    Nombre de personnes transportées (hors chauffeur) *

    Systèmes d'aide à la conduite *
    AucunAvertisseur d'angles mortsSystème de maintien sur la voieRégulateur proactif (intelligent) de vitesseFreinage d'urgence autonomeDétection de fatigue

    Garanties souhaitées

    Responsabilité civileProtection juridiqueSécurité du conducteurAssistance (véhicule de maximum 10 ans)Petite omniumOmnium complète

    Si omnium : valeur catalogue du véhicule (hors remises, avec options et HTVA)

    Si indépendant : % de récupération TVA

    Fractionnement souhaité *

    Possibilité de reprise de l'assurance incendie et familiale *
    OuiNon

    Joindre des fichiers en annexe (permis de conduire, carte grise, carte d'identité,...)

    Commentaire (facultatif)

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    • 1. Demande

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    • 3. Estimation

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      Informations du preneur d'assurance

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      Profession *

      Informations du bâtiment

      Type d'immeuble : *

      Étage : *

      L'adresse du bâtiment est identique à celle du preneur d'assurance ?
      OuiNon

      Adresse *

      N° *

      Boite

      Code postal *

      Localité *

      Qualité du preneur d'assurance *

      Formule RC Familiale *

      Le preneur d'assurance a-t-il déjà eu un ou plusieurs sinistre(s) pour les risques proposés dans les 5 dernières années ? *
      NonOui

      1. Date du sinistre *

      Nature du sinistre *

      Montant (EUR) *

      2. Date du sinistre

      Nature du sinistre

      Montant (EUR)

      3. Date du sinistre

      Nature du sinistre

      Montant (EUR)

      4. Date du sinistre

      Nature du sinistre

      Montant (EUR)

      5. Date du sinistre

      Nature du sinistre

      Montant (EUR)

      Les locaux à assurer ont-ils subi au moins une inondation ou un refoulement/débordement d'égouts publics dans les 5 dernières années? *
      NonOui

      Si oui, le dommage s'est-il limité aux locaux à usage des caves et/ou garage ? *
      NonOui

      Grille d'évaluation de la maison

      Bâtiment principal

      Nombre de pièces habitables

      Salon

      Salle à manger

      Cuisine

      Salle de bain

      Chambre à coucher

      Bureau

      Bibliothèque

      Salle de couture

      Salle de jeux

      Véranda

      Salle d'attente

      Local profession libérale

      Nombre de pièces non habitables

      Emplacements garage

      Chaufferie

      Buanderie

      Cave

      Grenier ou pièce de rangement

      Informations complémentaires

      Technique de construction

      Le preneur d’assurance a-t-il un jardin, du mobilier ou outillage de jardin ?
      NonOui

      Le preneur d’assurance a-t-il du matériel professionnel ou des marchandises dans son habitation ?
      NonOui

      Le preneur d’assurance a-t-il une piscine ou un bain à bulles extérieur ?
      NonOui

      Présence d’une annexe ?
      NonOui

      Si oui, quelle superficie ?

      Seconde résidence ?
      NonOui

      Bâtiment passif, bâtiment basse énergie, bâtiment zéro énergie ?
      NonOui

      Hauteur des plafonds supérieure à 3m ?
      NonOui

      Chauffage au sol ?
      NonOui

      Revêtement de sol en pierre naturelle, marbre ou parquet en bois massif (hors résineux)
      NonOui

      Toiture en ardoises naturelles, chaume ou jonc ?
      NonOui

      Présence d'au moins une pièce d'habitation ou à usage de profession libérale dont la superficie excède 70 m2 ?
      NonOui

      Présence de panneaux solaires (photovoltaïques ou thermiques)?
      NonOui

      Présence d'un chauffage au mazout ?
      NonOui

      Présence d'un feu ouvert ou d'une cheminée décorative ?
      NonOui

      Année de construction du bâtiment ? *

      Estimation du capital contenu *

      Garanties souhaitées

      BâtimentContenuPJ HabitationContre le volRC FamilialeJardinAssistance personnePiscinePertes indirectesVéhicules au repos

      Fractionnement souhaité *

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      • 1. Demande

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      • 2. Analyse

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      • 3. Estimation

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      ASSURANCE VÉLO

      L’assurance vélo que nous vous proposons couvre tous les types de vélos : VTT, vélo de ville, e-bike… mais aussi les autres engins de déplacement comme la trottinette, le segway, le hoverboard, etc.

      Elle couvre votre vélo en cas de dégâts et en cas de vol, vous pouvez donc prendre la route en toute sécurité.
      De plus, si vous le souhaitez, ajouter une option qui vous protège aussi en cas d’accident de vélo.

      Combien coûte cette assurance vélo ? Cela dépend du type de vélo et de sa valeur.
      Mais quoi qu’il arrive, avant de vous engager, vous pouvez calculer le prix de votre assurance vélo sur notre site, et souscrire directement en ligne si vous le souhaitez.

      Toute notre équipe est à votre disposition afin de répondre à vos demandes et besoins !